年　　月　　日　
　　　　　　　様
町長　　　　　
　法第20条の４第１項の規定により下記のとおり徴収の嘱託をいたしますから、今後は貴　　において徴収して下さい。	
納税者
住(居)所(所在地)		氏名

(名称)		
嘱　　託　　を　　す　　る　　徴　　収　　金	年度	税目	収入原簿番号	期別	税額	納期限	督促
手数料	延滞金額	滞納
処分費	
					円	・・	円	法律による金額
円	法律による金額
円	
						・・		〃	〃	
						・・		〃	〃	
						・・		〃	〃	
						・・		〃	〃	
						・・		〃	〃	
						・・		〃	〃	
						・・		〃	〃	
						・・		〃	〃	
	合計								
備　　考