（納税者用）
	
年　　月　　日　
　　　　　　様
町長　　　　　
あなたの足寄町の徴収金について下記のとおり法第20条の４の規定により徴収の嘱託を受けましたから、今後は当　　において徴収します。	
徴収の嘱託をした市町村名	北海道足寄郡足寄町	
嘱　　託　　を　　す　　る　　徴　　収　　金	年度	税目	収入原簿番号	期別	税額	納期限	督促
手数料	延滞金額	滞納
処分費	
						・・	円	法律による金額
円	法律による金額
円	
						・・		〃	〃	
						・・		〃	〃	
						・・		〃	〃	
						・・		〃	〃	
						・・		〃	〃	
						・・		〃	〃	
						・・		〃	〃	
						・・		〃	〃	
	合計								
備　考