滞納者	住　所（所在地）		氏　名（名　称）		
譲渡担保権者	住　所（所在地）		氏　名（名　称）		
滞 納 金 額 ①	年度	期別	税目	税額	延滞金額	加算金額	重加算金額	滞納処分費	小計	納期限	
				円	法律による金額
円	円	円	法律による金額
円			
					法律による金額
円			法律による金額
円			
					法律による金額
円			法律による金額
円			
	合計	　　　　　　円　及び上記の法律による金額	
②	　　　　　　　　円　及び上記の法律による金額	
納める場所		
②の対象となった譲渡担保財産	名称	数量	性質	所在	
					
納付納入告知書発付の日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　上記のとおり、あなたの譲渡担保財産から滞納者の滞納金額のうちの②の金額を徴収することにしましたから、納めるよう告知します。
　なお、この告知書を発した日から10日を経過した日までに納めないときは、あなたを第二次納税義務者とみなし、上記財産の滞納処分をすることになりますから御注意下さい。（根拠法令―地方税法14条の18Ⅱ、同法施行令６条の８Ⅰ）
（なお、上記財産については、すでに差押しており、そのまま滞納処分を続行しますから御承知下さい。（根拠法令―地方税法14条の18Ⅴ、同法施行令６条の８Ⅰ））
　　　告知書を発した日　　　　年　　　　月　　　　日
町長　　　　　　　　　　
　（譲渡担保権者の）　様	
　注意　この処分について不服がある場合には、この告知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に知事に審査請求をすることができます。
　摘要　１　地方税法第14条の18第２項の規定による告知の場合には（　　）内のなお書を、同条第５項の規定による告知の場合には（　　）外のなお書を消して使用すること。
　　　　２　この告知書は、「徴収通知書（譲渡担保財産からの徴収）」とあわせて複写により作成すること。