※調定年月日及び番号	年　　月　　日	№		
月分　　　入湯税納入申告書	
営業種類		名称		
営業所の	所在地		
営業所の	住所		
	氏名		
課税標準	日帰		税額	日帰	７５円	円	納入税額	
	宿泊			宿泊	１５０円	円		
	合計			合計	円		
参考事項		

上記のとおり町税条例第１４５条第３項の規定により入湯税の納入を申告いたします。

年　　月　　日

特別徴収義務者

氏名

町長	様	

月分　　　入湯税納入申告書	
日	課税標準	日	課税標準	備考	
	日帰	宿泊		日帰	宿泊		
1			21				
2			22				
3			23				
4			24				
5			25				
6			26				
7			27				
8			28				
9			29				
10			30				
11			31				
12			小計				
13							
14							
15							
16							
17							
18							
19							
20							
小計			合計