足寄町税条例第142条第１項第４号の規定により、次の通り課税免除の申請をします。
　　　　　　　　年　　月　　日
特別徴収義務者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　足寄町長　様
住所	氏　　　　名	期間	宿泊	日帰	課税免除の理由	
			泊	日	湯治療養のため