入湯税鉱泉浴場休業・廃業届

年月日

町長	様

届出人	住所

	氏名

電話

鉱泉浴場の経営を休業・廃業することとなったので､下記のとおり届け出ます｡

鉱泉浴場施設の名称		
鉱泉浴場施設の所在地		
休業期間	年　　月　　日　から	
	年　　月　　日　まで	
廃業年月日	年　　月　　日