備考
　一　被疑事実の要旨は具体的に書き、長文のときは別紙とすること。
　二　年月日の箇所に町印を押すこと。	　右許可状の交付を願いたい。
　　年　　月　　日
勤務庁　　　　　　　　　　　　　　　　　　
足寄町検税吏員　　　　　　　　　　　　
何　　　　　　　　某　
　簡易裁判所
　　　裁判官　様	有効期間	差押物件	捜索すべき身体又は物件	臨検すべき場所	被疑事実の要旨	請求の理由	犯則容疑者の住所、氏名又は名称及び職業年令等	　　　　年度　第　　　　号
　　　　　臨検、捜索、差押許可状交付請求書