備考
　一　本件は、二部作成し、本人より請求あるときは謄本を交付し、立会人より別途差押物件の保管証を徴しておくこと。
　二　記載に当っては、区分の項目に従いそれぞれ適法に記入し、物件を対査し、誤記のないよう注意すること。						番号	差　　　押　　　目　　　録	別紙	　　　　差　押　調　書
犯則容疑者何某に対する地方税法違反事件につき　年　月　日本職は立会人何某を立会せて左記物件を証拠として別紙差押目録のとおり差押をした。
　　　年　　月　　日
足寄町検税吏員　　　　　　　　　　　　　　
足寄町事務吏員　何　　　　　　　　某　　
立　　会　　人　何　　　　　　　　某　　　
　年　月　日生　　　	
						品名又は名称				
						数量又は個数				
						物件所持者の住所氏名				
						封印の方法及び箇所数	差押検税
吏員氏名			
						備　　　　　考