領　　　置　　　調　　　書
　犯則容疑者何某に対する地方税法違反事件につき　　年　　月　　日本職は差出人の任意提出に係る左記物件を証拠品として別紙領置目録のとおり領置した。
　　　年　　月　　日

足寄町検税吏員　　　　　　　　　　　　　　
足寄町事務吏員　何　　　　　　　　　某　
　左記物件の領置を承諾する。
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　　　　　　名　　
年　月　日生　	

別紙
					番号	領　　置　　目　　録		
					品名又は名　　称			
					数量又は個　　数			
					物件所有者の住所氏名			
						領置検税
吏員氏名		
					封印の方法及び箇所数			
								
					備　　　　　考