番号	
保　　　　　管　　　　　証

　何某に係る地方税法違反容疑事件に関する証拠物件として　　年　　月　　日　　何処において差押（領置）の左記物件は、封印のまま確かに保管します。
　　　年　　月　　日

保管者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　　　　　名　　

　　足寄町検税吏員
　　　　　事務吏員何某　様

記	
							品名又は名称		
							数量又は個数		
							物件所有者の
住所・氏名		
							封印方法		
							備　　　　　　考