備考
　一　捜索の時とは、実際に着手終了した時刻を記載すること。
　二　捜索の場所又は身体欄には、臨検捜索差押許可状に記載せられた事項を記載すること。許可状のない場合は、その事実によること。
　三　臨検捜索許可状による場合とよらない場合は、その事実に基きいずれか一方を消すること。	捜索の結果発見した帳簿書類は、別紙差押目録のとおり差押えた。	捜索の目的たる物件	捜索の場所

及び身体	捜索の時	臨　検　捜　索　　　末　書

　　犯則容疑者何某に対する地方税法違反容疑事件につき　　年　　月　　日　　　番地において足寄町検税吏員何某は何某を立会させて左のとおり捜索した。

　　　　年　　月　　日

足寄町検税吏員　　　　　　　　　　　　
事務吏員　何　　　　　　　某　
立 会 人　何　　　　　　　某　　	
		犯則の事実を証明する営業帳簿及びこれに関する帳簿書類等一切		午 　時 　分から
午 　時 　分まで		
			臨検捜索
許可状に
よらない
場合　　	臨検捜索許

可状による

場合		
				許可状を示された者	発　付
年月日	発付官		
					年　　月　　日	裁判官	裁判所