備考
　一　差押の時とは、差押を完了した時刻を記載すること。
　二　差押の場所の欄には、差押をなした場所を記載すること。
　三　差押許可状による場合と、よらない場合は差押をなした事実に基いていずれかを消すること。
　四　参考事項を記載すること。	　差押物件の品名別紙記載のとおり	差押の

場所	差押の時	差　押　　　末　書

　犯則容疑者何某に対する地方税法違反容疑事件につき　　年　　月　　日足寄町検税吏員何某は立会人何某を立会させて左のとおり差押をした。

　　　　年　　月　　日

足寄町検税吏員　　　　　　　　　　　　　
事務吏員　何　　　　　　　　某　
立 会 人　何　　　　　　　　某　　
年　月　日生　　	
			午時分		
		差押許可状によらない場合	差押許可状

による場合		
			許可状を示された者	発　布
年月日	発付官		
					裁判官	裁判所