質　問　　　末　書
住　所　　　　　　　　　　　　　　　

職　業　氏　　　　　　　　名　　
年　月　日生　　

　右の者何某に係る地方税法違反容疑事件に関し　　年　　月　　日において本職の質問に対し任意左のとおり供述した。

　問…………
　答…………
　問…………
　答…………
　問…………
　答…………
　問…………
　答…………

本人　氏　　　　　　　　名　　

　右のとおり末を録取して読み聞かせたところ、誤りない旨申立てたので、共に署名印をした。

　前同日午　　時　　分
　　　　　　　　　前記場所において
足寄町検税吏員　　　　　　　　　　　　　
事務吏員　何　　　　　　　　某　
立 会 人　何　　　　　　　　某