犯　則　事　件　報　告　書
住　所　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　
　右の者に係る地方税法違反事件につき取り調べたところ、別紙末書のとおりであるから、一件書類左記目録のとおり相添え報告する。
　　　年　　月　　日
足寄町検税吏員　　　　　　　　　　　　　
何　　　　　　　　某　
　　町長　　　　様
　　　　目　　　　　録
一　臨検捜索差押許可状　　　通
一　臨検捜索末書　　　　通
一　差押末書　　　　　　通
一　差押（領置）調書　　　　通
一　差押（領置）目録　　　　通
一　保管証　　　　　　　　　通
一　質問末書　　　　　　通
一　………………
参　考
　
　脱　　　 税　　　 額
　　　
　履　　行　　能　　力
　
　その他特記すべき事項