備考
　一　本書は、告発の場合、所管地方検察庁に送付する事件書類一切の送付書となるものであるから、記載の正確を期すること。
　二　該当法条項欄には、犯則事件に該当する適用税法の条項を記載すること。
　三　証拠物件は、領置及差押物件中、告発事件の証拠となったものは洩れなく引継目録を添附して引継をすること。
　四　年月日の箇所に町印を押すこと。	
　　　（文書番号）
　　　　年　　月　　日
町長　　　　　　　　　　

　　地方検察庁
　　　検事正　様
　　左記犯則容疑事件を送付します。

　　　　　記

　　犯則容疑者　　住所、職業、氏名、年令
　　　　　　　　　()
　　罪　　　名　　地方税法違反
　　該当法条項　　地方税法第　　条第　　項
　　　　別紙証拠品総目録のとおり
　　前　　　科　　　　　犯（ここは税法違反を掲げる。）
　　　　共犯関係者はここに記入する。
　　　　別紙総目録のとおり