備考
　一　罪名欄には、告発しようとする違反した税法を明記のこと。
　二　該当法条項には、告発の基因となる該当税法の条項を明記のこと。
　三　犯則の事実及び手口欄は、告発した事案に対し、簡単明瞭にしかも犯則事実を要領よく判定し得るよう記載のこと。
　四　年月日の箇所には町印を押すこと。	　　　（文書番号）
　　　　年　　月　　日
足寄町検税吏員　　　　　　　　　　　　
事務吏員　何　　　　　　某　　
　　地方検察庁
　　　検事正　様
　　左記者地方税法犯則事件につき地方税法第　　条の　　の規定により告発します。
　　　　　記
　一　犯則容疑者
　　　　　　　住　所
　　　　　　　職氏名（）
　二　罪　　　名
　　　地方税法違反
　三　該当法令条項
　　　地方税法第　　条第　　項
　四　犯 則 事 実
　　　左のとおり
　　　　犯則の事実
　　　　脱税の事実
　　　　　一
　　　　　二
　　　　犯則の手口
　　　　　一
　　　　　二