収入印紙	
納税者又は
特別徴収義務者	住所（所在地）			
	氏名（名　称）			
保 証 の 範 囲	年度	期別	税目	税額	延滞金額	加算金額	重加算金額	滞納処分費	小計	
				円	法律による金額　円	円	円	法律による金額　円	円	
					法律による金額　円			法律による金額　円		
					法律による金額　円			法律による金額　円		
					法律による金額　円			法律による金額　円		
	合　　　　　　計	　　　　　　　　　　　円　及び上記の法律による金額	
　上記の猶予に係る徴収金について、その担保として保証します。もし、上記の者が不履行の場合には、滞納処分を受けても異議がありません。（根拠法令―地方税法16条ⅠⅣ、同法施行令６条の10Ⅲ、町税規則14条）
　保証した日　　　　年　　月　　日
保証人　氏名（名称）　　　　　　　　　　
　　町長　　　　　様	
　この保証は、間違いなく本人の保証であることを認めました。
　　確認した日　　　　年　　月　　日
足寄町　　　　　　　　　　　
確認者　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　	
　注意　保証人氏名及び押印欄は、保証人自ら署名（記名）するとともに印鑑登録のある印鑑を押印して下さい。
　摘要　保全担保又は保全差押の場合における保証書は、この保証書に準じて作成させること。