（表）
　Ｎo.

　　　　職　名　　足寄町事務吏員
　　　　氏　名
年　　月　　日生　
　上記の者は、町税の徴収金に関する財産差押を行う足寄町徴税吏員であることを証明する。
　　　　　　年　　月　　日発行
足　　寄　　町　　　
　　交付責任者	
(裏）
注　　　　意
１　町税の徴収金に関する財産差押を行う場合は、この証票を携帯しなければならない。
２　徴税吏員の身分を失ったときは、直ちにこの証票を町長に返還しなければならない。
	
　　　　　　　　よこ　　９センチメートル
　　　　　　　　たて　　5.5センチメートル