備考　年月日の箇所に町の印を押すこと。	通　　　　　告　　　　　書

　地方税法違反事件、足寄町検税吏員何某の報告に基いて調査したところによれば何某は　　年　　月　　日何処で何々をしたものである。
　右の行為は、地方税法第　　条に違反しているから、同法第　　条の　　の規定により処分しなければならない。よって、左に掲げる金額を、この通告書の送達を受けた日から二十日以内に、納付することを命ずる。
　証拠物件として差し押えてある何々は通告履行の後還付する。
一　金　　　　　　　　　　罰金又は科料に相当する金額
一　金　　　　　　　　　　処分費
　なお、期限までに納付しないときは、告発するから念のため申し添える。
　右地方税法第　　条の　　の規定により通告する。

　　　年　　月　　日

町長　　　　　　　　　

住　所
　　何某　　　　　様