納税者又は特別
徴収義務者	住　所（所在地）		納付納入通知書番号		
	氏　名（名　称）				
納める金額	年度	期別	税目	税額	延滞金額	加算金額	重加算
金額	滞納処分費	小計	
				円	法律による金額
円	円	円	法律による金額
円	円	
					法律による金額
円			法律による金額
円		
					法律による金額
円			法律による金額
円		
	合　　　　　　　　　　計	　　　　　　円（このほか、上記の法律による金額が加算されます。）	
納める期限	　　　　　　　年　　月　　日	
納める場所		
納めること
となった理由		
　上記の者の町税を、第二次納税義務者としてあなたに納めていただくことになりましたから、納付納入を告知します。（根拠法令―地方税法11条Ⅰ、町税規則９条Ⅰ）
　　　　　　　年　　月　　日
町長　　　　　　　　　　
　　（第二次納税義務者の）様	
　注意　この処分について不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に町長に審査請求をすることができます。