納税者又は
特別徴収義務者	住　所(所在地)		
	氏　名(名　称)		
催告の金額	年度	期別	税目	税額	延滞金額	加算金額	重加算金額	滞納処分費	小計	
				円	法律による金額
円	円	円	法律による金額
円	円	
					法律による金額
円			法律による金額
円		
					法律による金額
円			法律による金額
円		
	合　　　　　　　　　　計		
納める場所		
　上記の者の町税を、あなたに納めていただくことになり、さきに納付納入通知をしましたが、まだ納めておりませんので、督促します。
　なお、この催告書を発した日から起算して10日を経過した日までに納めないときは、財産を差し押えることになりますから御注意下さい。（根拠法令―地方税法11条Ⅱ、町税規則９条Ⅱ）
　催告書を発した日　　　　　　　　年　　月　　日

　　（第二次納税義務者の）様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　注意　この処分について不服がある場合には、この催告書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内又は地方税法第19条の４第１号に規定する期限のうちいずれか早い方の期限までに町長に審査請求をすることができます。