納税者又は
特別徴収義務者	住所（所在地）		
	氏名（名　称）		
　　　　　年　　月　　日申請のあった徴収猶予（の期間延長）については、承認できませんから、通知します。（根拠法令―地方税法15条の２の２Ⅱ、町税規則11条Ⅱ）
　　　　　　　年　　月　　日
町長　　　　　　　　　
　（の）　様	
　注意　この処分について不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に町長に審査請求をすることができます。
　摘要　不要文字を消して使用すること。