納税者又は
特別徴収義務者	住所（所在地）		承認年月日	年　　　　月　　　　日	
	氏名（名　称）		承認番号		
　猶　予
取消の額	年度	期別	税目	税額	延滞金額	加算金額	重加算金額	滞納処分費	小計	
				円	法律による金額　円	円	円	法律による金額　円	円	
					法律による金額　円			法律による金額　円		
					法律による金額　円			法律による金額　円		
					法律による金額　円			法律による金額　円		
					法律による金額　円			法律による金額　円		
					法律による金額　円			法律による金額　円		
	合　　　　　計	円　及び上記の法律による金額	
取消の事由		
　上記のとおり、猶予を取り消しましたから、通知します。
　なお、上記金額をすみやかに納めて下さい。納めないときは、滞納処分をすることになりますから御注意下さい。（根拠法令―地方税法15条の３Ⅲ、15条の６の３Ⅱ、町税規則13条）
　　　　　　　年　　月　　日
町長　　　　　　　　　　
　（の）　　　　　様	
　注意　この処分について不服がある場合には、この通知書を受けとった日の翌日から起算して３か月以内に町長に審査請求をすることができます。
　摘要　不要文字を消して使用すること。