過料決定通知書
違反者	住所（所在地）	
	氏名（名　称）	
過料決定金額　　　　　　　　　　円	摘　要
	
過料を科した理由	
　上記のとおり、過料を科したから通知します。
　　　（根拠法令―町税条例第　　条）
　　　　　　年　　月　　日
町長　　　　　　　　　
　　　　　　　様	
　注意　この処分について不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に町長に審査請求をすることができます。