徴収通知書（譲渡された担保権付財産の配当金からの徴収）
納税者又は

特別徴収義務者	住　所（所在地）		
	氏　名（名　称）		
滞　納　金　額①	年度	期別	税目	税額	延滞金額	加算金額	重加算金額	滞納処分費	小計	納期限	
				円	法律による金額
円	円	円	法律による金額
円	円		
					法律による金額
円			法律による金額
円			
					法律による金額
円			法律による金額
円			
					法律による金額
円			法律による金額
円			
	合計	　　　　　　円　及び上記の法律による金額	
①のうち徴収しようとする金額　　　　　②	　　　　　　　　　円　及び上記の法律による金額	
②の対象となった担保権付財産	名称	数量	性質	所在	
					
　上記のとおり、あなたが質権又は抵当権を設定している譲渡財産を換価したときに配当を受けるべき金額のうちから納税者又は特別徴収義務者の滞納金額のうちの②の金額を徴収することにしましたから、通知します。（根拠法令―地方税法14条の16Ⅳ、同法施行令６条の６Ⅰ）
　　　　　　　年　　月　　日
町長　　　　　　　　　　
　（の）　様	
　注意　この処分について不服がある場合には、この通知書を受け取った日から起算して３か月以内に町長に審査請求をすることができます。