（譲渡担保財産からの徴収）
滞納者	住　所（所在地）		氏　名（名　称）		
譲渡担保権者	住　所（所在地）		氏　名（名　称）		
滞 納 金 額 ①	年度	期別	税目	税額	延滞金額	加算金額	重加算金額	滞納処分費	小計	納期限	
				円	法律による金額
円	円	円	法律による金額
円	円		
					法律による金額
円			法律による金額
円			
					法律による金額
円			法律による金額
円			
	合計	　　　　円　及び上記の法律による金額	
②	　　　　　　　　円　及び上記の法律による金額	
納める場所		
②の対象となった譲渡担保財産	名称	数量	性質	所在	
					
納付納入告知書発付の日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　上記のとおり、譲渡担保財産からあなたの滞納金額のうちの②の金額を徴収することにしましたから、通知します。（根拠法令―地方税法14条の18ⅡⅤ、同法施行令６条の８Ⅱ）
　　　　　　　年　　月　　日
町長　　　　　　　　　　
　（滞納者の）　様	
　注意　この処分について不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に町長に審査請求をすることができます。
　摘要　この通知書は、「納付納入告知書」とあわせて複写により作成すること。