特別徴収義務者

又は納税者	住　所（所在地）		
	氏　名（名　称）		
担　 保　 の　 内　 容	担保される税目	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日以後に課される　　　　　　　　　税	
		本年分	月　分　の　額　	算出額	
	算出根拠		①	①×３月分　　　　　　　　　　②	
		前年分	月	月	月	合計	
						③	
	担保される金額	　　　　　　　　　　　円　（②又は③のうち、いずれか高い方の額を限度とする）　④	
	担保の種類

及び提出書類	　次に掲げるもので、④の金額を担保するにたりるもの又は金銭を提供して下さい。
　　　　　供託書正本又は登録済通知書（登録済証）
　　　　　	
担保の提供期限	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　上記④の担保として、相当額の担保を期限までに提供することを命じます。
　なお、期限までに提供しないときは、一方的に抵当権を設定されることがありますから御注意下さい。（根拠法令―地方税法16条の３Ⅰ、16条ⅠⅣ、同法施行令６条の11ⅠⅢ、６条の10）
　　　　　　　年　　月　　日
町長　　　　　　　　　　
　（の）　様	
　注意　この処分について不服がある場合には、この命令書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に町長に審査請求をすることができます。
　摘要　担保を提供すべき期限は、原則として、命令書を発する日から起算して７日を経過した日以後の日とすること。