特別徴収義務者

又は納税者	住　所（所在地）		
	氏　名（名　称）		
抵当権の内容	担保される税目	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日以後に課される　　　　　　　　　　税	
	担保される金額	円　　　　　　　	
	担保財産	名称	数量	性質	所在	
						
担保の提供期限	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　さきに、上記金額に対して担保の提供を命じましたが、期限までにその提供がないので、あなたの上記財産につき抵当権を設定することとしたから、通知します。
　なお、この通知と同時に抵当権を設定したものとみなされますから御承知下さい。（根拠法令―地方税法16条の３Ⅳ）
　　　　　　　年　　月　　日
町長　　　　　　　　　　
　（の）　様	
　注意　この処分について不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に町長に審査請求をすることができます。
　摘要　この通知書は、関係機関に抵当権の設定の登記を嘱託する場合の添附用にも使用するものであること。