保全差押金額決定通知書
納税者又は
特別徴収義務者	住　　所（所在地）		
	氏　　名（名　称）		
保全差押金額	年度	税目	金額	
			円	

				
	合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　計	円	
　上記のとおり、あらかじめ徴収金を保全するための差押金額を決定しましたから、通知します。（根拠法令―地方税法16条の４Ⅱ、同法施行令６条の12Ⅰ）
　　　　　　　年　　月　　日
町長　　　　　　　　　　
　（の）様	
注意　１　この通知書交付後は、直ちに財産を差し押えます。ただし、担保を提供したときは、差し押えません。
２　提供する担保が国債等である場合には「供託書正本」又は、「登録済通知書（登録済証）」、土地、各種財団又は保険に附した建物、自動車等である場合には「抵当権を設定するために必要な書類」、保証人の保証である場合には「保証書」、金銭である場合には「担保として提供した金銭を徴収金に充ててよい旨の文書」を提出して下さい。
３　この処分について不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に町長に審査請求をすることができます。