年　　月　　日　　

　　足寄町長　　　　　様

（申込人）　　　　　　　　　　　　　
住　所　足寄町　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　次のとおり高齢者住宅整備資金の貸付けを受けたいので、関係書類を添えて申し込みます。
　上記の者が高齢者住宅整備資金の貸付けを受けたうえは、保証人として申込人と連帯して責任を負うことを約します。

連帯保証人　住　所　足寄町　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
住　所　足寄町　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

貸付希望金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
貸付期間		
償還方法	　年賦・半年賦・月賦	
申
込
人	住所	足寄町　　　	（電話　　）	町民となった年月日	　年　月　日	
	氏名		生年月日	　　　年　　月　　日	
	（勤務先）
職　　業	所在地		
		名称		
世
帯
の
状
況	続柄	氏名	生年月日	年令	月収	職業（勤務
先・学校）	備考	
	本人				円			

								

								
画　　
資金計	貸付希望金額	円	自己資
金　　	円	その他	円	計	円	
	償還財源		
連
帯
保
証
人	住所	足寄町
（電話　　）	足寄町
（電話　　）	
	氏名
（生年月日）			
	職業			
	月収			
	申込人との関係