申込人	住所	足寄町	
	氏名		
家　屋　の　状　況	構造等	木　造　　簡易耐火構造　　耐火構造	
	規模	住宅面積　１階　㎡　　室・２階　㎡　室	
		敷地面積　　　　　　　　　　㎡	
	建築年月	　　　　　　　　年　　　月	
	所有の区分	土地	自己所有地　　　　　借　地	
		家屋	自己所有　　　　　　借　家	
増改築又は改造の理由		

工事施行	住　所　（所在地）		
	氏　　　　　名
(名称及び代表者氏名)		
工事の予定内容	工事着手予定年月日	　　　　年　　月　　日	
	工事完成予定年月日	　　　　年　　月　　日	
	建築確認	　　　　年　　月　　日　確認済　申請中　その他	
	工事の区分	　　増改築・改　造	
	構造		
	床面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
	工事費予定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
参考事項		

平　面　図

																						

																						

																						

																						

																						

																						

																						

																						

																						

																						
																						
※　平面図は増改築（改造）前後の家屋全体を記載し増改築又は改造の部分は、赤で標示すること。