年　　月　　日　　
　　足寄町長　　　　　様
借受人　住　所　足寄町　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　次のとおり高齢者住宅の増改築（改造）工事を着手したので届け出ます。
工事着手年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
工事完了年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
施行者
工　事	住所（所在地）		
	氏名（名称及び
代表者氏名）　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
参考事項		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※着手確認年月日　　　　　年　　月　　日

確認者　職・氏　名　　　　　　　　　　

　注　点線から下は記入しないで下さい。