年　　月　　日　　

　　足寄町長　　　　　様

借受人　住　所　足寄町　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

次のとおり高齢者住宅の増改築（改造）工事が完了したので届け出ます。
高齢者住宅整備資金
借受年月日　　　　	　　　　　　　　年　　月　　日	
工事完了年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
工事施工者	住所(所在地)		
	氏　　　　名
名称及び代
表者氏名　		
参考事項