足寄町高等学校等生徒奨学資金貸付申請書
年　　月　　日　　
足寄町教育委員会
教育長　　　　　殿
申請者　学校名　　　　高等学校　　　　課程第　　学年　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
下記のとおり、学資金の貸付を受けたいので、申請します。
記
１　受けようとする学資金　　足寄町高等学校生徒奨学資金
２　　　　　　　円（月額　　　　円）
３　　　　　　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで
４　学資金希望理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記載内容に誤りはありません。
　　　　　　年　　月　　日
高等学校長　　　　　　　　　　　　

申　　　　請　　　　者	ふりがな
氏名						年　月　日生
（　　）歳	※男・女	
									
	現住所											
	住宅の状況	※自宅・社宅・学寮・会社寮・下宿・親戚宅・知人宅・住
込み・その他（　　　　　　　　　　）	
	通学の状況	※汽車・電車・地下鉄・バス・自転車・　所要時間
徒歩・その他（　　　　　　　　）　　　　時間　　　分	
	月平均所要学資	学　資　の　出　所	学　　資　　の　　内　　容	
		家庭から　　　　　　　円
給　　料　　　　　　　円
本学資金以外の奨学金　円
その他(アルバイト等)　円
	授　業　料　　　円
学校納付金　　　円
参考書・学用品　円
交　通　費　　　円
下　宿　料　　　円	寮　費　　円
その他　　円

計　　　　円	
		　計　　　　　　　　　円			
保護者	本籍											
	現住所											
	住宅の状況	※持ち家・借家・借間・社宅・その他（　　　　　　　　　）	
家　　族　　構　　成	続柄	氏名	年齢	職業	勤務先	年収
(税込み)	父死亡のときは、その年月日
年　　月　　日（　歳）	
	父									
	母								就学者の学校名	学年	現在奨学金の貸与の有無	
	本人										※
有　・　無	
											
有　・　無	
											
有　・　無	
											
有　・　無	
											
有　・　無	
特記事項	家族のうち、身障者又は長期療養者の状況等（具体的に書くこと。）	

													
記入上の注意
１　※印のところは、該当のものを○で囲むこと。
２　主たる生計維持者には、○印を別居者には×印を続柄の前に記入すること。
３　年収(税込み)は、学資金貸付申請年度にかかる年収見込額を記入すること。
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ列５番縦型とする。