記載責任者　　　　　　　　　　　　
学校名		高等学校　　　科　　　課程第　　　学年	氏名		※男
女	
高等学校における学習の記録(各教科の評定は、
当該教科の平均値(四捨五入））を記入すること。	中学校における学習の記録	
学年
科目
別評定
教科	第１学年	第２学年	第３学年	学年
評定
教科	第２学年	第３学年	
	５	４	３	２	１	５	４	３	２	１	５	４	３	２	１		５	４	３	２	１	５	４	３	２	１	
国語																国語											
社会																社会											
数学																数学											
理科																理科											
保健体育																音楽											
芸術																美術											
外国語																保健体
育　											
家庭																技術・
家庭　											
職　　　　　　業																	選択教科	外国語											

																	評定別科目数計											
																			学力検査の得点	
評定別科目数計　																入学者最高得点			点　	
評定平均値	評定　　科目数
５×(　)＝(　)
４×(　)＝(　)
３×(　)＝(　)
２×(　)＝(　)
１×(　)＝(　)
　計(　)…(　)
　　Ａ　Ｂ	
＝ 

小数点１位まで記入す
ること。
()	同・最
低得点			点　	
			本人得
点　			点　	
			　※
立　　　　　　　　　　　
中学校　　	
成績概評	　※　　　優　秀
学力　　　平均水準以上		
推薦順位	位　　　　　　　　　　　人中　　	×整理番号	×決定番号	

行　　動　　の　　記　　録	階で記入）
評定（ＡＢＣの三段	慣
基 本 的 な 生 活 習	自主性	責任感	根気強さ	創意工夫	情緒の安定	寛容	指導性	公共心	協力性	公正さ	
														
	特別活動	ホームルームの活
動　	生徒会の活動	クラブ活
動　	その他学校
内外の活動	
														
人物総合評定	※Ａ……特に人物が優れ、奨学生として適格である。
Ｂ……奨学生として適格である。
Ｃ……奨学生として不適格である。	
()
推　薦　所　見														

														
　　表記の者は、人物・学業ともに優れ、身体健康であり、奨学生として適当な者と認め推薦します。

年　　月　　日　
　　足寄町教育委員会
　　教育長　　殿

高等学校長　　　　　　　　　	
記入上の注意
１　※印のところは、該当のものを○で囲むこと。×印のところは、記入しないこと。
２　「学習の記録」は、最近２年間のものを記入する。この場合中学校の評定が含まれる生徒については、その分も合わせて評定平均値を算出すること。
３　「推薦順位」は、同一校から２人以上推薦する場合に、記入すること。
４　記載責任者は、必ず押印すること。
５　所定の欄に適当な記入のないものは、判定材料を欠くものとして不採用とすることがある。
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ列５番縦型とする。