年　　月　　日　　
足寄町教育委員会
　教育長　　殿
学校名　　　　高等学校　　課程第　　学年　　
本　人　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保証人　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
本　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人との関係　　　　　　　　　　　　　　　　
保証人　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
本　籍　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人との関係　　　　　　　　　　　　　　　　
　この度、足寄町高等学校等生徒奨学資金条例による学資金の貸付を受けるについては、同条令及び足寄町高等学校等生徒奨学資金貸付規則の規定を守ることはもちろん、学資金貸付の趣旨に則り、学業に励むことを誓います。
　万一、本人に不都合なことがあったときは、保証人が一切の責めを引き受けます。
(注)　保証人は、父母兄姉又はこれに代る者で、将来学資金返還の責任を負うに足る者であること。
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ列５番縦型とする。