年　　月　　日　　
足寄町教育委員会
　教育長　　殿
高等学校長　　　　　　　　㊞　　
　下記の生徒に係る第　　学校の課程の成績は、次のとおりであることを証明します。

　貸付番号（　　　　　　　　）
学校名　　　　高等学校　　課程第　　学年　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
評価平均値	進　級・原　級　の　別	
	進級	原級	
			
記入上の注意
１　評価平均値は、学資金貸付申請の前年度の学年において履修しようとした各教科の評定により、小数第２位を四捨五入し、小数第１位までを記入すること。
２　進級、原級の別は、該当の欄に○印を記入すること。
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ列５番縦型とする。