足寄町高等学校等生徒奨学資金借用証書	収入
印紙		
年　　月　　日　　
足寄町教育委員会
　教育長　　殿
借受人　氏　名　　　　　　　　㊞　　
本　籍　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
保証人　氏　名　　　　　　　　㊞　　
本　籍　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
本人との関係　　　　　　　　
保証人　氏　名　　　　　　　　㊞　　
本　籍　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
本人との関係　　　　　　　　
　次のとおり借用しました。ついては、足寄町高等学校等生徒奨学資金貸付条例及び足寄町高等学校等生徒奨学資金貸付規則の規定を守り、相違なく返還します。
貸付番号			
借用金額	金　　　　　　　　　　円
　ただし、足寄町高等学校等生徒奨学資金貸付条例により貸付を受けた学資金　　　　　箇月分	
返還期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　　箇月	
返還方法	種別	賦	
	支払日	月賦の場合	毎月　　　　　　　　　日	
		半月賦の場合	毎年｛	
	１回振込金額	円　　　　　　　　　	
(注)　１　保証人は、原則として誓約書に記載されている者であること。ただし、やむを得ない事由で保証人を新たに立てる場合は、父母兄姉又はこれに代わる者で、将来学資金返還の責任を負うに足る者であること。
２　保証人の住民票の写しを添附すること。
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ列５番縦型とする。