年　　月　　日　　

足寄町教育委員会
　教育長　　殿
貸付番号（　　　　　　　　）　　　　　　　　
学校名　　　　高等学校　　課程第　　学年　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
　次のとおり退学しましたので、足寄町高等学校等生徒奨学資金貸付規則第９条第１項の規定により、お届けします。
１　退学した日　　　　　　年　　月　　日
２　理　　　由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記のとおり退学したことを証明する。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　高等学校長　　　　　　　　㊞　　

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ列５番縦型とする。