年　　月　　日　　

足寄町教育委員会
　教育長　　殿
貸付番号（　　　　　　　　）　　　　　　　　
学校名　　　　高等学校　　課程第　　学年　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
　次のとおり原級留置になりましたので、お届けします。
１　原級留置された日　　　　　　年　　月　　日
２　原　級　学　年　　　第　　　　学年
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（原級留置証明）
次の理由により上記のとおり原級留置にしたことを証明する。
理由

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　高等学校長　　　　　　　　㊞　　

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ列５番縦型とする。