年　　月　　日　　

足寄町教育委員会
　教育長　　殿

貸付番号（　　　　）　　　　　
氏　　名　　　　　　　　㊞　　

　次のとおり卒業しましたので、お届けします。
１　卒業した学校　　　　　　高等学校　　　　課程

２　　　　　　　年　　月　　日

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ列５番縦型とする。