年　　月　　日　　
足寄町教育委員会
　教育長　　殿
貸付番号（　　　　　　　　）　　　　　　　　
学校名　　　　高等学校　　課程第　　学年　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

　次のとおり、（本人）（保証人）の（住所）（氏名）を変更しましたので、お届けします。
１　変更した日　　　　　　　年　　月　　日
２　（氏名の変更の場合）
(１)　新氏名　　　　　　　　
(２)　旧氏名　　　　　　　　
３　（住所の変更の場合）
(１)　新住所　　　　　　　　
(２)　旧住所　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記の変更を確認した。
　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　高等学校長　　　　　　　　㊞　　
(注)　校長の確認は、借受者が在学中の場合に限るものとする。
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ列５番縦型とする。