年　　月　　日　　

足寄町教育委員会
　教育長　　殿
借受人貸付番号（　　　　　　　　）　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
学校名　　　　高等学校　　課程第　　学年　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
　　次のとおり保証人を変更しましたので、お届けします。
区分	新　　保　　証　　人	旧　　保　　証　　人	
氏名			
本籍			
住所			
本人との関係			
変更の理由			
(注)　借用書提出後に変更があった場合は、新保証人の住民票の写しを添付すること。
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ列５番縦型とする。