年　　月　　日　　
足寄町教育委員会
　教育長　　殿
貸付番号（　　　　）　　　　
本　人　氏　　名　　　　　　　㊞　　
本　　籍　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　
保証人　氏　　名　　　　　　　㊞　　
本　　籍　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　
保証人　氏　　名　　　　　　　㊞　　
本　　籍　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　
　足寄町高等学校等奨学資金貸付条例による学資金の貸付を（受けましたが）（受けて返還中でありましたが）次の理由により返還ができなくなりましたので、次のとおり返還を（猶予）（減額）（免除）してくださるよう関係書類を添えて申請します。
１　未返還金額　　　　　　　　　　円
２　猶予、減額又は免除の別
３　猶予を受けようとする期間　　　　　　年　　月から
年　　月まで
４　減額又は免除を受けようとする金額　　　　　　　　　　円
５　理　由

(注)　猶予又は減免の理由を証明する関係書類を添付すること。
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ列５番縦型とする。