収　入　　　印　紙		

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私の所有する次の土地において上記建設工事を起工し、当該土地を使用することを次に掲げる条件により承諾します。

記

１　工事の施行に必要な土地を足寄町に譲渡（寄附）すること。この場合における譲渡価格は、別途協議すること。

２　工事の施行に必要な土地に存在する支障物件は、別途協議の上、私の責任において除去すること。

３　工事の施行に必要な土地に係る分筆登記及び所有権移転登記に関する一切の手続は、あなたに委任すること。

　　平成　　年　　月　　日

　足寄町長　氏　　名様
住　所　　　　　　　　　　
土地所有権者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

土　地　の　表　示	
	公　　　　簿　　　　上　　　　の	左に掲げる土地の地積のうち、工事の施行に必要な土地の地積		
	所　　在　　地	地番	地目	地積			

							

　注　この承諾書には、必要に応じ当該土地に係る図面を添付し、そのつづり目に土地所有権者の割り印を押印すること。