取扱注意	
	指名（参加）業者選考調書						
	工事番号		工事の等級						
	工事名								
	工事場所		指名基準適用項目						
	委員会開催年月日	
平成　　年　　月　　日			入札（契約）保証金の納付
		
	等　級	許可番号	住　　　　所	氏　　　名		入札保証金	契約保証金	摘　　要		
						要・免除	要・免除			
						要・免除	要・免除			
						要・免除	要・免除			
						要・免除	要・免除			
						要・免除	要・免除			
						要・免除	要・免除			
						要・免除	要・免除			
						要・免除	要・免除			
						要・免除	要・免除			
						要・免除	要・免除			
						要・免除	要・免除			
						要・免除	要・免除			
						要・免除	要・免除			
						要・免除	要・免除			
						要・免除	要・免除			
	確認者	　委員長　　　　　　　　　　　　　　　		備　　　　　　　　　考		
	作成者	　書　記　　　　　　　　　　　　　　　				
	
　注　１　この調書は、委員会で選考された業者について書記が作成し、「作成者」欄に記名押印し、委員長が「確認者」欄に記名押印の上、起工決定書に添付すること。
　　　２　「指名基準適用項目」欄には、指名基準適用項目記号表に掲げる記号を記載すること。
　　　３　入札保証金、契約保証金の納付を免除する場合は、確認の上、免除の根拠及び確認済みである旨を「摘要」欄に記載すること。
　　　４　随意契約の場合は、指名選考の場合に準じて作成し、起工決定書に添付すること。
　　　５　「許可番号」及び「住所」欄は、その記載を省略することができる。