（記号）第　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　
　（業者名）　　　　　様
足寄町長　氏　　　　　　　名　

　次に掲げる建設工事について、次の事項を承知の上、見積書を提出してください。

１　
２　
３　工　　　　　　期
４　

５　
　(１)　期　　　限　　平成　　年　　月　　日
　(２)　場　　　所
６　
　　見積書に記載する金額は、消費税及び地方消費税（以下「消費税等」という。）相当額を含めた額としてください。なお、課税事業者にあっては見積書に消費税等の額を区分して記載し、免税事業者にあっては見積書に「消費税及び地方消費税相当額を含む。」、「消費税及び地方消費税相当額込み」等の文言を記載してください。
７　消費税等課税事業者等の申出
　　契約の相手方となった者は、決定後速やかに消費税等の課税事業者であるか免税事業者であるかを申し出てください。ただし、契約の相手方が共同企業体の場合であって、その構成員の一部に免税事業者がいるときは、共同企業体消費税等免税事業者申出書を提出してください。
　　なお、契約書又は請書を作成しないものにあっては、消費税等課税事業者等の申出又は共同企業体消費税等免税事業者申出書の提出は必要ありません。
８　
　(１)　日　　　時　　平成　　年　　月　　日　　　時　　分から
　(２)　場　　　所
９　そ　　　　の　　　　他
　(１)　前　 金 　払　　契約金額の３割に相当する額以内を前金払します。
　　　　　　　　　　　　前金払はしません。
　(２)　部　 分 　払　　　回行います。ただし、軽微な設計変更に伴い生じた新工種に係るでき形部分等に対応する請負代金相当額は、当該設計変更に伴う請負代金額の変更が確定するまでの間は部分払額の算出基礎に算入しません。
　　　　　　　　　　　　部分払はしません。
　(３)　　　契約金額の100分の10に相当する額以上を納付してください。
　　　　　　　　　　　　免除します。
　(４)　そ　 の 　他　　別紙建設工事見積心得その他関係法令の規定を承知してください｡	
　注　１　見積書を同一期日に同一場所において提出させる場合にあっては、５の事項を次のように改めて使用すること。
　　　「５　見積合せ執行の日時及び場所
　　　　　(１)　日　　時　　平成　　年　　月　　日　　　時　　分
　　　　　(２)　場　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」
　　　２　見積合せを指名競争入札の取扱いに準じて行う場合にあっては、６の事項を次のように改めて使用すること。
　　　「６　
　　　　　　契約の相手方の決定に当たっては、見積書に記載された金額に当該金額の100分の５に相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）をもって決定価格とするので、見積合せの参加者は、消費税及び地方消費税（以下「消費税等」という。）に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった契約金額の105分の100に相当する金額を見積書に記載してください。」
　　　３　不要の文字を抹消して使用すること。