（記号）第　　　　　号　
平成　　年　　月　　日　

　（請負者）　　　　　様

足寄町長　　氏　　　　名　　　

工事監督員に関する措置請求の結果について

　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　平成　　年　　月　　日付けで請求のあった上記建設工事に係る工事監督員に関する措置について、次のとおり通知します。
	
	措置請求のあった
工事監督員の氏名			
	措置請求の結果			
	
　注　「措置請求の結果」欄は、できるだけ詳細に、具体的に記載すること。