足寄町長　氏　　名様	請負者	平成　　年　　月　　日

住　所　　　　　　　　　　　
		
	工　事　名		氏　名　　　　　　　　　			
				
	請　 負 　代 　金　 額	　　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
		内　　　　　訳　　　　　明　　　　　細		
	名　　　　　称	品質・規格	単位	数量	単　　　　　価	金　　　　　額	摘　　　要		
					円		円