平成　　年　　月　　日　
　　足寄町長　氏　　名様
住　所　　　　　　　　　　　
請負者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　工　事　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　上記建設工事について、その一部を施工する下請負人を次のとおり選定したので通知します。	
					建設業
退職金
共済制度加入状況	下請負に付した工事の内容及び施工場所	　　下　請　代　金　の　支　払　方　法				
	許可番号	許可業種	住所及び
電話番号	氏　　名						部　分　払	完　成　払		
							下請代金に対する割合	現金の割合	手形の期間	現金の割合	手形の期間	現金の割合	手形の期間		
							％	％	日	％	日	％	日		

　注　１　「下請負人」欄中「氏名」欄には、当該下請負をしている者が法人であるときは、その名称及び代表者氏名を記載すること。
　　　２　「建設業退職金共済制度加入状況」欄には、「加入」又は「未加入」を記載すること。